有时候,不管你做不做手术,病人都会死;有时候,可以做手术,但病人也很可能死在手术台上;有时候,赌赢了手术的几率,但病人和家属都要在痛苦中度过余生。
很多时候,医疗的决策就像是风险投资,要权衡收益与风险,只有当收益大于风险时,治疗才是有价值的。
收益和风险怎样计算?可能每个人的理解都不一样。医生不仅仅要考虑医学上的不确定性,更多要考虑的,是医学以外的内容。
亨利·马什在新书《一个医生的自白》中,讲了这样几个故事:
—故事 1 —
如果变残疾,他宁愿去死
夜晚,马什接到急诊电话:一个 26 岁的病人,淋浴时因为自发性颅内出血突然晕倒。
从各项检查结果上看,马什认为即使做了手术,患者也不太可能恢复到有自理能力的状态,他甚至相当怀疑患者能否恢复意识。
马什跟患者的哥哥进行了一场谈话,向病人的哥哥解释,如果做手术让病人活下来,他也几乎不可能恢复到能够生活自理的状态。
「您比我了解他,」马什说,「他愿意因为残疾而坐上轮椅吗?」
「他喜欢户外活动,喜欢航海……他有自己的船。」病人的哥哥回答。
长时间的沉默之后,病人的哥哥终于说,「他讨厌变得残疾。有一次他告诉我,如果那样的话他宁愿去死。」
「我认为这是明智的选择。」马什说道,「如果他是我的家人,我也会这样做。我见过太多严重脑损伤的病人,他们生活得并不好。」
最终他们决定不做手术,病人很快死去,他的其他器官被用于移植。
—故事 2 —
明知要变成植物人,家属依然坚持手术
马什在尼泊尔行医的时候,遇到了一个严重不可逆中风的老年女性。
病人的左大脑半球已经死亡,随之丧失的还有所有的语言能力、大部分的智力和个性,以及移动右部身体的能力,而且这些变化是永久性的,不可修复。
马什认为没有必要通过减压开颅术来挽救患者生命,尽管很多文献声称应该推广这种手术。
他写道:
但是,如果病人失去了大部分的智力和个性(大脑中与自尊有关的一部分),或者是失去了语言能力,他们又怎能有幸福可言?
你可能想家属的观点是或否和病人一致。脑损伤严重的病人通常很难理解或感知自身所处的困境,而脑损伤不严重的病人却会严重抑郁。
在某种程度上,最大的受害者是病人家属。他们需要全天候 24 小时照顾病人,而那人要么已不再是以前的那个他或她了,要么会因为家人的照顾而感到深深的内疚。
但最终,马什的伙伴还是给病人做了手术,因为患者家人的坚持。
—故事 3 —
即使是医护人员,也不敢面对现实
有个病人,严重中风、右侧大脑完全死亡。病人的女儿是个护士。
马什给病人做了颅脑减压手术,病人在术后几日内都还活着,但是躺在重症监护室里,半身不遂,不省人事。
马什告诉病人的女儿,即使她的妈妈能够活下来,也会完全残疾,变得生活不能自理,智力和性格都会受到严重的损坏。
「她愿意那样活下去吗?」马什问病人的女儿,「这也是您和您的家人需要问自己的问题。我是不愿意那样活着的。」
「我能明白您的意思,但我们还是想尽一切可能挽留她。」病人的女儿回答。
马什感慨:即使是医护人员也不例外,他们只是不敢面对现实罢了。
—故事 4 —
就算我不做,同行也会做
在尼泊尔医院的重症监护室,马什见到了很多没有存活希望的病人,他们之中只有极少数人能恢复好。
马什对搭档说:「即使病人恢复的几率很小,你们还是给他们投入大量的治疗。这种情况我只在美国见过,但尼泊尔是世界上贫穷的国家之一。」
「我需要和其他的外科医生竞争,他们在印度或中国接受医学训练,为了赚钱,他们会做一切可能的手术,就像在美国一样。如果我告诉病人家属没有治疗的希望,他们会去找那些和我的看法恰恰相反的医生,然后那些医生就会小题大做。过去我不会这样做,但现在不得不如此。」院长回答。
「这里的家庭关系非常牢固,病人家属无法接受不可救治的说法。如果我不给病人手术,家人会说医院不想做手术,他们会马上让病人出院,然后让别的医院给他做手术。虽然病人会成为植物人,但他的家人会很开心,并且还会损害我的声誉……」
—故事 5 —
明知他快死了,我还是希望他活得好一点
有一次,马什给一个六岁的孩子做手术。
马什认为,给孩子做手术的风险和切除肿瘤的风险一样大,他也不确定这是否值得,因为无论做什么,这个孩子都会死去。
尽管这种手术让马什没有任何的喜悦或成就感,马什还是小心翼翼地手术,努力地保护好只剩下一根细线般的穹窿。因为如果穹隆损坏,这个孩子就会丧失大部分接受新信息的能力。
他写道:「脑内还有肿瘤,可以肯定她的大脑已经受到严重地损坏,所有我们能做的,就是延缓她的死亡。」
即便如此,他仍然希望孩子在余生中,仍然能够感知新信息,拥有不那么差的生活质量。
— 后记 —
作为一名神经外科医生,不得不考虑患者术后面临功能缺失的可能。大脑是如此地错综复杂又不堪一击,比身体的其他部位都更加难以修复。
马什认为,是否选择手术的关键,在于病人术后残疾是否严重,是否会变成植物人。如果是那样的话,让他们死亡可能是更仁慈的做法。
如果不考虑后果就对每一个病人做手术,是否会对病人造成极大的伤害?留下一个高度残疾的生命或植物人,对于病人家属而言,是不是更大的痛苦?
然而每个病人和家属对风险和利益的理解都是不一样的,医生并不能把自己的想法强制加到他们身上,医生又能左右多少决策呢?
也正如作者马什的的心灵拷问:
我又是谁,又如何有资格去甄别好的结果与坏的结果呢?医生不是上帝,没有决定生死的权利。
你是否与笃信医生的职责是减轻人们的痛苦,而不是不计后果地去拯救生命?
如果是,相信你也被同样的境遇「折磨」过。
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(责任编辑:刘颖慧 来源:丁香园)